排水溝檢查驗收表是用于記錄排水溝的檢查情況和驗收結(jié)果的表格。下面是一個示例，供參考：

排水溝檢查驗收表

項目名稱：____________________

檢查日期：____________________

檢查人員：____________________

序號 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果 備注

1 排水溝的位置和長度是否符合設(shè)計要求 □合格 □不合格 ____________________

2 排水溝的寬度是否符合設(shè)計要求 □合格 □不合格 ____________________

3 排水溝的深度是否符合設(shè)計要求 □合格 □不合格 ____________________

4 排水溝的坡度是否符合設(shè)計要求 □合格 □不合格 ____________________

5 排水溝的材質(zhì)是否符合設(shè)計要求 □合格 □不合格 ____________________

6 排水溝的連接是否牢固 □合格 □不合格 ____________________

7 排水溝的出口是否通暢 □合格 □不合格 ____________________

8 排水溝的防滲措施是否有效 □合格 □不合格 ____________________

9 排水溝的清理情況是否良好 □合格 □不合格 ____________________

10 排水溝的維護保養(yǎng)情況是否到位 □合格 □不合格 ____________________

總結(jié)和建議：_______________________________________________________________

檢查人員簽名：____________________

驗收人員簽名：____________________

以上是一個簡單的排水溝檢查驗收表的示例，根據(jù)實際情況可以進行適當?shù)男薷暮驼{(diào)整。在填寫時，需要根據(jù)實際情況進行勾選或填寫相應(yīng)的內(nèi)容，并在備注欄中詳細說明不合格的原因和問題。最后，檢查人員和驗收人員需要在相應(yīng)的簽名欄簽字確認。